rhinoplastie secondaire ou nez raté!!que faire ??

failed rhinoplasty,bad result ,what to do??

 

un nez peut être ressenti comme raté par le patient,et réussi par le chirurgien!!

attention à la dysmorphophobie!!

même entre les meilleures mains,certaines rhinoplasties sont peu satisfaisantes ,du fait de troubles de la cicatrisation interne!!

j'ai personnellement un taux de retouches de 3% des cas,maintenant que j'utilise de façon routinière l'endoscopie per opératoire!!

 

alors quels sont les problèmes rencontrés en pratique??,

 

1)le nez reste trop grand,avec bosse:petit râpage complémentaire sous anesthésie

2)le nez reste dévié:étude de la cloison par scanner;retouche éventuelle de cloison et couverture de l'arête par greffe bien droite

3)la pointe reste épaisse:reprise avec dégraissage et petite greffe de soulèvement de la pointe après 18 mois

4)la respiration est mauvaise par le nez:étude par scanner à la recherche de synéchies muqueuses internes;retouche chirurgicale nécessaire

5)le nez est trop creux:reprise par comblement:soit acide hyaluronique injecté au cabinet dans les formes mineures;à répéter éventuellement;

--si le creux est tres important(nez dit ensellé),une reprise avec greffe de cartilage ou os est nécessaire sous anesthésie générale;

6)des saillies cartilagineuses apparaissent,à la pointe ou sur l'arête:petite retouche sous anesthésie locale

 

en tout cas,soyez patient:le temps travaille pour vous,car un nez opéré évolue sur 18 mois à 2 ans:

gardez confiance en votre opérateur:lui sait quand réintervenir,et comment!!

ci dessous ,un projet morphing pour un nez trop plongeant(et une correction simultanée du cou!!):

cou apres.jpg - 72.75 Kbcoucou vlad avant.jpg - 73.38 Kb

si votre nez est irrégulier,raté,ou non satisfaisant,plusieurs solutions existent:autogreffes de

cartilages,d'os,ou de muqueuse:tout dépend de chaque cas,toujours si particulier ou individuel!!

mais parfois une technique simple et astucieuse est possible:l'implant siliconé de SHIRAKABE, venu du japon!!

en voici un exemple:


rhinoplastie secondaire avec implant,par... par docmitz

 

rhinoplasties secondaires par vladimir mitz

 

 

Certes, il faut réaliser les rhinoplasties primaires comme des secondaires, mais les reprises sont assez fréquentes (environ 5% des cas dans la littérature) !


Donc nous aurons tous à réaliser des rhinoplasties secondaires, sur nos propres patients insatisfaits ou sur celles que des confrères ne réalisent pas !


LE PRINCIPE : ÉCOUTER LE PATIENT,ÉCOUTER LE PATIENT, ÉCOUTER LE PATIENT !!


De la multiplicité des techniques disponibles, de la confiance en nos talents réparateurs, de notre expérience prolongée, il n’y a pas d’autre choix raisonnable que de se conformer à ce
que le patient désire !


Il évalue son problème, il sait ce qu’il veut obtenir, de nouveau un grand nez viril, ou bien pas de bosse du tout, ou une pointe encore plus fine ou une arête rectiligne, etc….
Nous savons le faire, mais faut-il le faire ?that is the eternal question !! Tous mes déboires personnels sont venus parce que J’a’ refait à mon idée, en pensant bien faire, alors que l’attente était un peu différents, attente que ni les simulations pré op ni les schémas n’ont permis d’anticiper Pas facile cette écoute obligée, en silence….


1er Cas : il faut une greffe osseuse:

 De multiples sites donneurs  existent: Crâne, côte, crête iliaque, cubitus, vomer (cloison nasale en profondeur)parfois ;


Je privilégie 2 sites :


la crête iliaque, à la façon de PAUL TESSIER:- incision cachée basse, 1cm sous la crête- abord à 45 degrés à l’ostéotome, créantd’emblée une arête spongieuse


- préservation de 2 volets latéraux pédiculés sur le périoste qui permettent de fermer en reconstituant une crête naturelle


- prélever plus pour garder une réserve en cas de fracture du greffon principal, et de quoi réaliser un étai columellaire éventuel


la face postéro interne du cubitus :- face plate, laissant intacte la crête cubitale pour éviter les fractures- abord longitudinal 7cm au plus - Ruginage Sous periosté


- prélèvement doux et prudent aux ostéotomes fins


- clivage laissant intactes les autres faces cubitales - sutures en 2 plans


- interdiction des sports violents pendant 6 semaines


2ème Cas :il faut une greffe cartilagineuse  on dispose des alaires,du septum,de la conque,de l’anthelix,des côtes !!


Je privilégie 3 sites : 1 les cartilages alaires ou ce qu’il en reste! - prélèvement grâce à l’incision trans-alaire de MILLARD; - écrasement doux à l’écraseur de JOST si nécessairel

  •                          2  le septum cartilagineux, mais il avoir été préservé au cours des premières rhinoplasties;
  •  prélèvement total ou tangentiel - écrasement ou striations pour redresser les courbures; exploitation en onlay ou insertion directe 
  •                        3 le cartilage anthélix de l'oreille(cicatrice invisible derrière l'oreille):l’anthélix est  utile s’il faut une greffe longue étroite et rectiligne - incision rétro auriculaire - Ruginage doux *sous périchondral - prélèvement à la spatule du fragment désiré; sutures cutanées pures résorbables - insertion en onlay stabilisé par un fourreau de SURGICEL

 

 

 

GREFFES OS /CARTILAGE /SILICONE

-la technique d'incision et de placement est très minutieuse : implantation calibrée par une microincision cachée déparée dans une poche spécialement crée;

 

Ces techniques m’ont rendu de grand services:car simples, reproductibles, sans risques de séquelles obérantes ;


Certaines sont méconnues, d’autres banales; mais il n’y a pas de rhinoplastie secondaire banale :chaque cas est un challenge opératoire!

NB:On dispose aussi ,et c'est utile dans certains cas,  de lames de silicone en feuillet mince, de tuiles siliconées en forme de dorsum,d’implants type SHIRAKABE (implants en L);


Chacun de ces implants a un intérêt différent:


• les lames minces :- pour étoffer ou égaliser une arête mal râpée ou qui fait des spicules récidivants - pour protéger, maintenir, ou (par enroulement) protéger l’espace endonarinaire ou
septal


• les tuiles :
- pour refaire une arête et l’augmenter de 1 à 2 mm en épaisseur


- pour camoufler une déviation résiduelle du septum sous-jacent


• l’implant de shirakabe(composé d’une arête et d’un étai columellaire préformé) - pour construire une arête et une pointe

en projection - pour reprendre un nez ethnique pas assez
construit
- pour camoufler une forte ensellure


PRÉ VISUALISER LE PROJET OPÉRATOIRE est obligatoire par photos retouchées ou projet informatique!La simulation

informatisée permet dans la majorité des cas d’imager le projet que l’on veut réaliser afin que le patient puisse accepter et

valider les techniques projetées ;


Malheureusement, son adhésion reste théorique,car il peut arriver qu’il soit déçu par le résultat immédiat, et que l’appel à sa

patience se heurte à une obstination de refus véhément ou agressif ;


de plus, le recours à l’implant siliconé est beaucoup plus mal accepté que la réparation par autogreffes , quelles qu’elles soient !


Aussi suis-je partisan de tenter une réparation autologue autant que faire se peut !!(son propre os ou cartilage!)


COMPLICATIONS


1. Greffes osseuses, cartilagineuses , implants de Shirakabe: Oui la résorption existe !


Parmi les greffes osseuses, l’expérience m’a montré que les greffes corticospongieuses résistaient mieux que les spongieuses pures;

Parmi les greffes cartilagineuses, la résorption est beaucoup plus fréquente et imprévisible, en tout cas entre mes mains !


Mais une reprise et réfection reste finalement assez simple à effectuer !


Parmi les implants siliconés, le rejet ou extrusion entre 1 et 6 mois des implants de SHIRAKABE est assez fréquent(20% dans les cas post traumatiques ou à muqueuse


cicatricielle étroite) ;


Par chance, la coque péri prothétique qui s’est formée préserve un tant soit peu la qualité du résultat, par création

d’une surépaisseur providentielle, évitant parfois d’avoir à ré intervenir !


Et les fillers ? rhinoplastie "médicale"


Depuis 5 ans, les acides hyaluroniques très réticulés ont révolutionné le tableau des rhinoplasties un peu décevantes par

manque de volume ou de projection de la pointe !


Au point que les rhinoplasties médicales secondaires, traitées en cabinet sans hospitalisation ont dépassé en nombre les

rhinoplasties secondaires chirurgicales !


Mais ce ne sont que des améliorations transitoires….Il faudra bien à un moment ou à un autre relever les manches et

retourner au bloc opératoire !


Les patientes sont ravies de ce tour de magie,et c’est une excellente représentation de ce que la chirurgie secondaire-si

nécessaire- devra accomplir !!


CONCLUSION


La boite à outils du rhino plasticien, en secondaire, est pleine !!


Est- ce une spécialité à part entière ? Est-ce un talent, un don, une vocation particulière qu’il faut avoir ?En tout cas la

recherche de la perfection artistique(formule de RALPH MILLARD) est une obligation en matière de rhinoplastie, car

les finitions et le gros oeuvre se trouvent à réussir dans l’ endroit le plus exposé, le plus visible, le plus complexe

stucturellement!!